خمسة مواضع تفقد فيها عيادات الأسنان إيرادات التأمين

اسأل صاحب عيادة كيف يسير التأمين، وسيحدّثك في الغالب عن المطالبات المرفوضة. فالرفض ظاهر، ويأتي مصحوباً بسببه، ويتولّاه أحدهم.

أمّا المال الذي يضيع فعلاً فأهدأ من ذلك. إنه إيراد كسبته العيادة واستحقّته ولم تُحصّله قط — لا لأن شركة تأمين رفضت، بل لأن أحداً لم يلاحظ في الوقت المناسب. وكل حالة منفردة صغيرة بما يكفي للتغاضي عنها، لكن مجموعها على مدى سنة يكون في كثير من الأحيان أكبر تسرّب منفرد في العيادة.

وهذه المواضع الخمسة التي يحدث فيها، وكيف تجد كل موضع منها في بياناتك.

1. موافقات انتهت صلاحيتها قبل تنفيذ العلاج

تُمنَح الموافقة، ويحجز المريض بعد ثلاثة أسابيع، ويتأجّل الموعد مرّتين، وبحلول تركيب التاج تكون الموافقة قد انتهت. العمل أُنجز، والمادة استُهلكت، والمطالبة لن تُدفَع.

هذه أكثر الفئات إثارةً للغيظ، لأن الخسارة كاملة وقابلة للمنع تماماً. فالخلل في التوقيت لا في الحكم السريري.

كيف تجدها: أحصِ العلاجات المنفَّذة في الربع الأخير التي كان تاريخ انتهاء الموافقة فيها قبل تاريخ العلاج، واضرب في متوسّط القيمة. والعيادات التي تُجري هذا أول مرّة تُفاجأ عادةً مفاجأة غير سارّة.

والحل بنيوي: يجب أن تكون صلاحية الموافقة ظاهرة قبل الموعد، في الجدول وفي ملف المريض، مع تنبيه يُرفَع قبل انتهائها — لا أن تُكتشَف عند الفوترة.

2. إجراءات نُفِّذت ولم تُطالَب بها قط

يحضر المريض لإجراءين. الأول يُسجَّل ويُفوتَر وتُرسَل مطالبته، والثاني — الذي أُضيف في منتصف الموعد لأن الطبيب رأى شيئاً وهو يعمل — يُسجَّل سريرياً ولا يصل إلى أي مطالبة.

ويحدث هذا أكثر ما يحدث في المواعيد الطويلة والزيارات متعدّدة الإجراءات، وهي تحديداً مواعيدك الأعلى قيمة.

كيف تجدها: طابِق الإجراءات المسجّلة في المخطّط السريري مع الإجراءات الظاهرة في المطالبات المُرسَلة للفترة نفسها، للمرضى المؤمَّنين. والفجوة هي جوابك.

الحل: أن تُبنى المطالبة من الإجراءات المسجّلة لا أن تُعاد كتابتها منها. فأي سياق عمل يُلزم شخصاً بالنسخ من السجل السريري إلى نموذج مطالبة سيتسرّب، مهما بلغت دقّته.

3. مرضى عُولجوا بعد تجاوز حدّهم السنوي

لكل مريض مؤمَّن سقف. وفي منتصف السنة يكون بعضهم قد استهلك معظمه — ولا المريض ولا موظف الاستقبال يعرف موقعه بالضبط.

فإذا عالجت بعد تجاوز الحدّ حدث أحد أمرين: إمّا أن تشطب المبلغ، أو أن تدخل في حديث محرج مع مريض لم يُبلَّغ قط وكان يعتقد بحقّ أنه مغطّى. وكلاهما مكلف، والثاني يُكلّفك العلاقة أيضاً.

كيف تجدها: شغّل تقرير الاستهلاك مقابل الحدود لمرضاك المؤمَّنين النشطين، وابحث عن كل من تجاوز 80% تقريباً — فهذه قائمة المعرّضين للخطر.

الحل: أن يكون الحدّ المتبقّي على الشاشة عند حجز الموعد، فيجري الحديث قبل العلاج، حين يكون نقاشاً مالياً طبيعياً لا شكوى.

4. مطالبات تقادمت بصمت بعد فوات المتابعة

تُرسَل المطالبة. لا أحد يرفضها. ولا أحد يدفعها كذلك. فتبقى قابعة.

فبغير عرض للتقادم، لا تتميّز المطالبة غير المدفوعة عن المدفوعة — فكلتاهما «مُرسَلة» فقط. وبعد ستة أشهر تكون قد تجاوزت مدّة الشركة وأصبحت غير قابلة للتحصيل عملياً.

كيف تجدها: تقرير تقادم المطالبات، مقسّماً إلى 30 و60 و90 و120 يوماً وأكثر. وكل ما تجاوز مدّة السداد المعتادة يحتاج اسماً مسؤولاً عنه اليوم.

الحل: أن يكون التقادم مراجعة أسبوعية ثابتة لها مسؤول، لا تحقيقاً يُفتَح حين يضيق التدفّق النقدي.

5. عقود لم يقِسها أحد

ليست كل شركة تأمين بالقيمة نفسها لك. فبعضها يسدّد في ثلاثة أسابيع وبعضها في ثلاثة أشهر. وبعضها يرفض 5% من المطالبات وبعضها يرفض الربع. وبعضها يدفع جيداً على الإجراءات التي تُجريها أكثر فعلاً.

ومع ذلك تُجدّد العيادات عقودها بحكم العلاقة والعادة، لأنها لا تملك أرقاماً لكل شركة تُفاوض بها.

كيف تجدها: نسبة الرفض، ومتوسّط مدّة السداد، ومتوسّط قيمة المطالبة، مفصّلة لكل شركة تأمين، على مدى اثني عشر شهراً.

الحل: ادخل التجديد بهذا الجدول. فهو يغيّر الحديث تغييراً كاملاً.

النمط الكامن خلف الخمسة جميعاً

كل واحد منها خلل في توقيت المعلومة. فالبيانات كانت موجودة في العيادة، لكنها لم تكن أمام صاحب القرار في اللحظة التي قرّر فيها. ولهذا نادراً ما يحلّ توظيف إداري آخر هذه المشكلة — فالموظف الجديد يرث النقاط العمياء نفسها.

كيف يتعامل PDental مع هذا

يُبقي PDental التأمين داخل السجل نفسه الذي يحوي العلاج، وهذا يُزيل معظم هذه الفجوات بحكم البناء. فملفّات شركات التأمين وفترات التغطية لكل مريض وربط الإجراءات تقع جنباً إلى جنب مع مخطّط المريض ودفتر حسابه، فتكون الموافقة والحدّ والمطالبة مرتبطة كلها بالعلاج الذي أنشأها.

وعلى جانب الظهور، التقارير محدّدة بقصد لا «تقرير تأمين» عاماً واحداً: انتهاء الموافقات، وتقادم المطالبات، والاستهلاك، وحدود التأمين لكل مريض، وأداء الشركات، وإيراد التأمين مقابل إيراد المرضى. وكل تقرير منها يقابل تسرّباً من التسرّبات أعلاه، ما يعني أن تكون المراجعة الأسبوعية مروراً قصيراً على خمسة تقارير مُسمّاة لا مشروعاً لجمع البيانات.

ولأنّ المطالبات تُبنى من الإجراءات المسجّلة لا تُعاد كتابتها، يتوقّف التسرّب الثاني — الذي تجد العيادات أصعب ما يكون تصديقه حتى تقيسه — عن الحدوث في معظمه.

من أين تبدأ

لا تُحاول إصلاح الخمسة معاً. احسب قيمة كل واحد لربع سنة واحد ورتّبها بحسب القيمة. تجد كل عيادة تقريباً تسرّباً واحداً مسيطراً، ونادراً ما يكون هو الذي افترضته. أصلح ذاك، وضع مراجعة أسبوعية ثابتة لتقادم المطالبات، ثم قِس مرّة أخرى في الربع القادم.

فالهدف ليس الكمال، بل أن يصل فعلاً المال الذي كسبته أصلاً.